herhaalrecept

Voor medicijnen die u langdurig moet gebruiken, kunt u een herhaalrecept vragen via de receptenlijn van de praktijk (0181) 41 21 55, of via het formulier hieronder.

U kunt ook een email sturen naar herhaalrecept@jacobskerk.nl.

Uw gegevens / Your details

Achternaam / Surname *

Voorletters / Initials*

E-mail / email *

Apotheek / Pharmacy *

Geboortedatum / Date of birth *

Telefoonnummer / Phone number *

Uw bestelling / Your order

Medicijn / Medicine *	Sterkte / Strength	Aantal / Dosage	Gebruik / Use